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厚街医院迎接等级医院复审工作方案
发布时间:2015-05-21 | 信息来源:万博manbetx登录

  为扎实做好我院迎接等级医院复审准备工作,使此项工作有序平稳开展,做到有计划、有落实、有督查、有提高,保证员工全程参与及全员参与,为实现等级医院复审工作常态化,日常工作“三甲”化而努力,确保我院能在2016年等级医院复审中取得好成绩。现制定迎接等级医院复审工作实施方案,具体如下:

一、成立组织机构

1、成立“迎接等级医院复审”工作领导小组

由院长亲自挂帅为组长,各副院长及党委副书记为副组长,医院办公室、人事科、医务科、护理部、质管科、科教科、院感科、门诊办及各临床大专业学科主任为成员组成,办公地点设于质管科。统筹及指导“迎接等级医院复审”工作,确保“迎接等级医院复审”工作精神及工作实施方案能直接落实在迎评工作的各个重要环节。

组      长:方耀高

常务副组长:廖伟强

副  组  长:黄文斌、黄晓芸、陈春红 

成      员:刘虹群、陈甘海、张建荣、叶长钦、陈隆福、王肖田、陈以初、周忠义、郑穗瑾、陈燕霞

职责与分工:

(1)组长负责“迎接等级医院复审”全面统筹工作。

(2)常务副组长负责协助组长开展等级医院复审日常工作。

(3)副组长负责协助组长开展“迎接等级医院复审”工作,具体分工:黄文斌副院长负责《广东省三级综合医院评审实施细则(2011年版)》(以下简称细则)中第二章“医院服务”、第六章“医院管理”及第七章“日常统计学评价”部分;黄晓芸副院长负责细则中第三章“患者安全”、第四章“医疗质量安全管理与持续改进”及第五章“护理管理与质量持续改进”部分;陈春红副书记负责细则中第一章“坚持医院公益性”部分。

(4)各成员按照细则中条款,根据自身职能科室业务分工负责具体条款的规划、制定与落实。

(5)“迎接等级医院复审”工作领导小组每月定期及根据工作进展不定期召开碰头会,会前由各成员将“迎接等级医院复审”工作具体实施情况按细则中条款分类向各自负责的副组长书面反馈,由常务副组长收集、汇总后在碰头会上口头向组长汇报。

2、成立督导检查组

成立三个督导检查组,每个督导组由1名顾问、1名质管科工作人员、2-3名临床科室内审员组成。督导检查组由“迎接等级医院复审”工作领导小组直接领导,负责每月定期及不定期开展“迎接等级医院复审”督导检查工作,将检查中发现的问题及提出持续整改建议,及时反馈至“迎接等级医院复审”工作领导小组,便于“迎接等级医院复审”工作领导小组动态了解我院迎接复审准备工作的进展及对重大问题进行统筹、决策。

检查组职责:

1在“迎接等级医院复审”工作领导小组的领导下全面开展“迎接等级医院复审”的督导、检查及考核工作。

2严格按照细则中条款要求,逐条针对条款进行解释、检查及指导整改。

3根据“迎接等级医院复审”工作开展进度,不定期开展相关考核及演练。

4负责将检查、考核等督导工作中发现的问题及时收集汇总,以书面形式上报“迎接等级医院复审”工作领导小组。

5检查组直接由“迎接等级医院复审”工作领导小组领导。

二、召开全院动员大会

为阐明等级医院复审重要性,凝聚全院力量,提高全院士气、斗志,2015年3月下旬召开等级医院复审全院动员大会,并同时启动万博manbetx登录等级复审相关工作,以评促建,提升医院管理水平,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题,把迎接等级医院评审作为医院管理持续改进的过程。

三、签署责任书

实行责任负责制,为了切实做好迎评促建工作,实行迎评促建工作分级管理,由医务科和护理部负责,医务科负责医技人员责任书的制订与监督执行,护理部负责护理人员责任书的制订与监督执行。2015年3月逐层签订责任状,责任到人。

1、员工与科室签署责任书

明确员工的责任与义务,规范员工的行为,全院上下一心,拧成一股绳,众人拾柴火焰高,在医院危急关头,人人出一分力,齐心协力共渡难关。

2、科室与医院签署责任书

做到个人对科室负责,科室对医院负责的责任负责制,确保全员参与及全程参与。

四、建立联动机制

建立联动机制,等级医院复审是全院性工作,涉及方方面面,工作交叉多,一个工作流程的顺畅,涉及多科协作,建立联络会议制度。

1、建立科室报告制度,职能部门负责监督与执行,各临床科室通过科室质控小组、内审员对照等级医院评审标准,定期对本科室复审准备工作进行检查,使医院三甲复审工作常态化,并将成绩与存在问题以书面形式每月15日前(视复审进行必要时改成周报)向各自职能部门报告,职能部门收集问题后及时向“迎接等级医院复审”工作领导小组反馈。有利于职能部门实时掌握复审动态,统一和及时制定与调整复审工作计划。

2、由质管科负责收集、汇总、整理督导检查小组检查情况,并及时通报工作进程,宣教办以周报或月报方式对全院进行公布,及时报道“等级医院复审”工作进度,让全院实时了解“等级医院复审”准备情况。

3、“迎接等级医院复审”工作领导小组每月召开一次碰头会,会议议程与时间由质管科负责,参会人员除小组成员外,视工作进程及复审实际工作中发现问题所涉及的临床科室邀请相关科主任、护长参加,现场对存在的问题进行指导及决策。

五、学习培训

1、组织学习标准

(1)质管科分别于2015年4月后开始组织培训学习标准,邀请国家、省等级医院评审专家来院授课,课程内容主要是等级医院评审标准的解读、评审方法及评审中的注意事项。主要是针对复审中的注意事项培训为主。

(2)内审员是临床各科等级医院复审工作的骨干力量,是科主任在等级医院复审工作中的有力助手,要充分发挥内审员的作用,使等级医院复审工作有序进行。2015年4月底由质管科牵头,制定学习计划、时间及学习内容,组织全院内审员集中学习,理解与掌握标准。

(3)2015年4月由质管科负责,根据等级医院评审标准要求及专家授课精神,制定督导检查小组培训计划,对督导检查小组进行培训,同时制定督导检查小组工作制度、计划、流程与目标。培训完毕后开始对医院等级复审工作进行不间断督导检查,使医院等级复审工作通过持续整改使其常态化。

(4)等级医院评审标准中,关于法规、制度、流程等制度类均要求全员知晓,全员参与,为做好该项工作,由医务科负责从2015年4月起,制定详细的学习计划,举行全院法律法规、规章制度、操作流程等进行学习与考核,学习计划应全面覆盖医院等级复审工作全过程,反复不间断多层次进行学习培训,提高全员的知晓率和执行力。

(5)各临床科室根据医院等级评审标准的要求,对医院、科室的规章制度、流程等制定详细学习计划,于会议结束后一周内将学习计划上交医务科,要求各临床科室于2015年4月起严格按照学习计划,利用业务学习或晨会交班时学习的方式,反复对核心制度、科室规章、岗位制度等进行不间断学习,确保全员参与及全程参与。科主任为该培训的责任人,确保科室人员知晓率100%,该工作由督导检查小组成员负责检查学习记录及进行考核。

2、开展各类活动

加大宣传力度,使整体迎评促建工作深入到每一层面、每一环节。将“等级医院复审”工作以文艺及娱乐的方式进行宣传,避免“等级医院复审”工作在开展过程枯燥、乏味,使其更得民心及更接地气,使医院每位员工可从不同渠道了解及参与到“等级医院复审”工作中去,提高全员参与度。

(1)由工会负责2015年5月开展“等级医院复审”知识或“质量管理工具”知识竞赛。竞赛小组分妇产科、内科、儿科、外科、医技及行政六大组,以娱乐竞赛模式,每小组5人,要求每组科主任及护士长各1名,增加员工对等级评审标准的学习兴趣,调动全院热情,更好地掌握及执行标准中的要求。

(2)由工会负责2015年7月开展“三甲在我心中”演讲活动。以学科专业组为单位,每专业组要求3-4人参加,以“迎接等级医院复审”对我院的影响和未来发展作为主题,探讨医院的未来。活动设三个等级奖励,奖金可适当增加,提高员工参与热情,从而提高与统一员工对“三甲医院”的认知,使其更得民心。

六、自查自纠

1、由办公室协助与监督各职能与临床科室于2015年4月起对照标准,按标准要求修订、梳理、完善所有管理文件、规章制度、流程、预案等文件,固化流程,体现日常的工作流程与状态。该项工作于2015年5月前完成,6月全院针对修改、完善的制度、流程等文件开展全员培训,提高知晓率和执行力,7月起由督导检查小组进行现场检查与考核。

2、2015年7月起,由督导检查小组负责每周不间断对全院科室进行轮流检查,对检查中优秀的科室可在下一轮督导检查中免检。督导检查小组随时将发现的问题汇总反馈至“迎接等级医院复审”工作领导小组,由小组讨论、制定整改建议后由相关科室严格执行。

3、2015年8月,质管科负责制定计划,邀请数名国家级评审员对我院等级医院复审工作进行预评,通过预评发现我院复审工作中存在的问题,对等级医院复审工作进行最后的清查及摸底。

七、迎评前准备

1、通过对预评中发现的问题进行整改后,2015年10月启动迎评申请工作,由质管科负责按要求、高质量起草复审申请书。

2、对标准中要求工作人员熟悉掌握的知识点、制度、流程等进行汇总,质管科负责编写《应知应会手册》,2015年10月完成,要求人手一册,反复不断学习,争取知晓率100%。

3、办公室于2015年11月负责制定迎接医院等级复审相关细则与计划及监督落实。

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